한겨레

[싱크탱크 맞대면]
건강보험 재정위기 타개책은

일부에서는 재정적자의 원인을 공보험제의 한계나 고령화에서 찾는다. 그러나 재정적자 해소를 위해서 무엇보다도 시급한 것은 현제도의 여러가지 문제점을 개혁하는 것이다.

국민건강보험이 지난해 재정적자를 기록했다. 현 추세가 지속될 경우 올해는 물론 내년 이후에도 적자 폭이 더 커질 것이라는 예상이 나온다.

건강보험 재정수지 현황을 보면 2010년의 총수입은 약 33조6천억원이다. 전년 대비 7.6%(약 2조3천억원) 증가에 그쳤다. 반면, 총지출은 약 34조9천억원으로 전년 대비 11.8%(3조5천억원)로 수입 증가보다 더욱 가파르게 증가했다. 수지불균형은 어제오늘의 상황이 아니다. 최근 5년간 건강보험 재정수입은 연평균 10.6% 증가했다. 이에 반해 재정지출은 연평균 13.1%로 더 빠르게 증가했다.

건강보험 재정적자가 지속되는 원인은 무엇인가? 일각에서는 그 원인을 공보험제도 자체의 문제에서 발생하는 것으로 본다. 해결책으로 민간의료보험 활성화를 주장하기도 한다. 그러나 민간의료보험에 비해서도 국민건강보험이 훨씬 더 비용효과적이다. 2008년 국회 정무위 국정감사 자료를 보면, 가입자가 100만원의 보험료를 납부할 경우, 2007년 기준으로 실손형 민간의료보험사로부터는 79만4천원을 지급받는 데 비해 국민건강보험으로부터는 98만5천원(국고지원금까지 국민부담액에 포함)을 지급받는다. 발생한 영업이익을 주주배당, 재투자 등 회사를 위해 사용하는 민간보험사와 달리, 건강보험은 예상지출액에 따라 보험료를 부과한다. 재정흑자가 발생해도 향후의 급여 확대에 쓴다.

적지 않은 사람들이 재정적자의 원인을 사회경제적 환경의 급변에 따른 것으로 본다. 저출산 경향의 지속과 생산가능인구 비율 감소에 따라 수입기반은 정체되는 데 비해, 급속한 고령화, 신의료기술의 빠른 확산과 함께 소득 수준 상승, 웰빙 선호 등에 따른 고가의료 수요의 증대에 발맞춰 건강보험 지출은 더 빠른 속도로 증가한다. 수입과 지출 간에 불균형이 지속되고 있다는 것이다. 환경 변화는 적자추세를 이해하는 데 도움이 되지만 인위적으로 쉽게 변화시킬 수 있는 영역은 아니다.

재정적자를 지속시키는 원인은 불필요한 재정지출을 야기하는 제도적 요소로부터 찾아야 한다. 의료제공자들이 비용 절감 동기를 가지기 어려운 행위별수가제, 재정을 투입하여 보장성 강화 정책을 실행해도 보장률 상승에 발목을 잡는 의료영역으로 현재 가격 및 진료량 관리가 제대로 되지 않는 소위 비급여 의료에 대한 관리기전의 부재, 동네의원부터 대형병원까지 기능 미분화 상태에서 무한경쟁하는 빈사 수준의 의료전달체계, 비용 부담 능력이 있는 사람임에도 부과가 제외될 수 있는 보험료부과체계 등의 문제가 바로 그것이다.

지금까지 건강보험은 적용 대상자 확대, 의료접근성 향상 등 단기간에 성공적으로 양적 확대기를 거쳐왔다. 이제 질적 성숙기로의 안착 여부가 결정될 전환기에 놓여 있다. 건강보험이 재정적 안전판을 갖추고 필수적인 양질의 의료서비스를 충분히 제공하는 건강한 건강보험으로 전환되려면, 근본적 제도 개선이 필요하다.

첫째, 진료비 지불제도를 개선해야 한다. 현재의 비용 유발적 행위별수가제를 대신해 불필요한 진료비 지출을 관리할 수 있는 총액계약제 도입을 적극적으로 검토할 필요가 있다. 총액계약제는 단계적으로 가장 필요한 부분부터 진행할 수 있을 것이다. 특히 선진국에 비해 높은 약제비 지출을 합리적으로 개선하기 위해 약제비 목표관리제를 우선적으로 도입할 수 있다.

둘째, 실질적 보장성 강화 효과를 얻을 수 있는 제도를 도입해야 한다. 우선 비급여 항목에 대한 공적 관리체계를 구축할 필요가 있다. 더불어 보충형 공보험제도 도입을 신중히 검토해야 한다. 민간보험보다 경쟁력있는 건강보험에서 보충보험도 운영하고 일정 수준 이상으로 가입률이 상승하면 기본보험으로 전환할 수 있을 것이다.

셋째, 의료전달체계를 개선해야 한다. 우선 주치의제 도입을 통해 일차의료 중심의 예방적 평생건강관리서비스 제공체계를 구축할 필요가 있다. 주치의제를 통해 일차의료는 본연의 역할을 회복하고, 국민은 가까이에서 저렴하고도 전인적인 의료서비스를 제공받을 수 있다. 또한 등록자와 주치의에게 전체 진료비 절감분의 일부를 인센티브로 제공하는 방안도 검토될 수 있을 것이다.

넷째, 보험재정의 안정적 확보를 위한 제도 개선이 필요하다. 부담 능력에 따른 보험료부과원칙을 근거로 근로소득 이외의 소득에 대한 보험료 부과, 의료비를 유발하는 술, 화석연료 등에 건강보장목적세 부과를 고려할 필요가 있다.

이같은 제도들은 이미 많은 선진국에서 운영하고 있는 것이다. 우리나라의 특성에 따라 적절히 제도설계가 된다면 도입하는 것이 그리 어려운 일은 아닐 것이다. 제도 선택의 궁극적 기준은 국민의 이익에 부합하는지 여부이다. 국민이 부담하는 보험재정을 가치있게 쓰기(Money for Value) 위해서는 전환기에 놓여 있는 우리의 건강보험제도와 보건의료체계를 건강하게(Healthy Health Care) 성숙시켜 나가야 한다. 같은 액수의 보험료를 내고도 제도의 성격에 따라 의료남용 속에서 재정적자에 허덕이는 악순환의 미래가 다가올 수도, 재정이 안정적으로 운영되면서도 양질의 의료가 충분히 제공되는 건강한 미래가 기다리고 있을 수도 있다.

최기춘 국민건강보험공단 건강보험정책연구원

건강보험정책연구원 공보험자인 국민건강보험공단 내에 설치된 연구원. 국내외 보건의료와 건강보장 분야의 제도를 연구하고 정책수립을 위한 논리적 근거와 실현 방안을 제공한다.