한겨레

건강보험은 국민연금과 함께 우리나라 사회보장제도의 핵심 기둥이다. 버락 오바마 전 미국 대통령이 부러워한 ‘단일 보험자 체제’로 세계에서도 평가받고 있다. 하지만 저출산·고령화로 인한 불안정한 재정, 낮은 보장성, 공공의료 인프라 구축 등 해결해야 할 과제 또한 여전히 산적해 있다. <한겨레>와 한겨레경제사회연구원은 전 국민 건강보장 30주년을 계기로 지난 20일 저녁 서울 여의도에 있는 국민건강보험공단 서울지역본부에서 김용익(67) 국민건강보험공단 이사장을 만났다.

김 이사장은 이 자리에서 고령화에 따른 건강보험 재정 불안을 두고 “가장 중요한 비용 절감 방식은 국민을 건강하게 만들어 재정을 쓸 필요가 없게 하는 것”이라고 말했다. 따라서 그는 “(재정 문제의 관건은) 고령화가 빨리 가느냐, 노인들을 더 빨리 건강하게 하느냐의 속도전”이라고 덧붙였다. 또 그는 “지역사회 통합돌봄체계인 ‘커뮤니티 케어’ 구성이 앞으로 고령사회 보건·건강·요양 등을 이끌어가는 데 큰 분기점이 될 것”이라며 “보건복지정책 틀을 바꾸는 대안이 될 수 있다”고 강조했다. 인터뷰는 이창곤 한겨레경제사회연구원장 겸 <한겨레> 논설위원이 진행했다.

-1989년 7월 도시 자영업자에게 건강보험이 적용되면서 이른바 전 국민 건강보험 시대가 열렸고, 그로부터 올해가 시행 30주년이 됐다. 이달 28일 여의도 신관 티브이 공개홀에서 기념식을 여는 것으로 안다. 그런데 건강보험의 수혜자 범위를 넓히는 과정은 늘 순조로왔던 것만은 아니었다. 예컨대, 1988년, 그해 가입된 농어촌 지역주민들이 건강보험증(당시 의료보험증)을 반납하고 반대 시위를 하는 등 순탄하지 않았다.

“건강보험은 1977년 출범 당시 500인 이상 사업장 즉 대기업 노동자들이 가입해 시작됐다. 당시 전 국민의 8.8%만이 가입돼 있다는 통계가 있다. 이후 공무원, 교직원 등에 이어 1980년대 초반에는 중소기업 노동자들이 가입했지만, 농어촌 지역주민과 도시 자영업자들이 빠져 있었다. 1988년과 1989년을 거쳐 차례로 이들 역시 건강보험에 가입했지만, 이들의 경우 직장인들과 달리 건강보험료를 100% 부담해야 하는 문제가 있었다. 직장인들은 사용자가 절반을 내줬기 때문에 50%만 부담하는 상황이었다. 농어촌 지역주민들이 보험증 반납 운동 및 집회와 시위를 통해 결국 정부가 이들의 건강보험료 절반을 지원하게 됐다. 이것이 현재의 건강보험료 국고지원의 시작으로, 국민의 투쟁으로 만들어 낸 성과물이라는 점을 기억해야 한다.”

-전 국민 건강보험 시대라고 했지만, 건강보험이 각 직장, 지역 등으로 나뉘어 있어 소득 수준에 따라 재정 상태도 다르고 건강보험 혜택도 차이가 났는데?

“의료보호 혜택을 보는 저소득층 등 약 6%의 국민을 제외한 전 국민이 가입하기는 했지만, 지역이나 직장에 따라 400여개의 보험조합으로 나뉘어 있는 상황이었다. 대기업 노동자나 도시의 부자 동네에 사는 주민들의 조합은 재정이 튼튼했지만, 농어촌이나 소득이 낮은 직장인이 속한 조합은 그렇지 않았다. 농어촌 지역의 경우 암 환자가 한 명 생겨도 건강보험 재정이 휘청거릴 정도였다. 이 때문에 87년 6월 항쟁 이후 생겨난 보건의료단체 쪽에서 건강보험 통합을 주장하기 시작했다. 개인적으로는 87년 가을에 출범한 인도주의실천의사협의회 창립 회원인데, 우리 단체도 다른 보건의료단체와 함께 통합 운동을 했다. 결국 여소야대 국회에서 1988년 통합안이 통과됐으나, 당시 노태우 대통령이 이를 거부해 실현되지는 못했다. 하지만 성과도 없지 않았는데, 건강보험 지역 가입자들에게 재정의 절반을 정부가 지원하는 방안이 당시 실현됐다.”

-노태우 대통령이 거부했지만, 건강보험 통합 논의는 꺼지지 않고 김영삼 정부 시절 다시 타올랐으며, 결국 김대중 정부에서 현재의 건강보험공단이 출범했다. 건강보험 가입자들은 통합 이전보다 어떤 혜택을 보게 됐는가?

“위험에 대비하는 보험이 그 위험을 나누려면 가입자 수가 많아야 한다. 하지만 건강보험이 각 조합으로 나뉘어 있다 보니 소득이 높아 재정이 안정된 대기업 쪽 직장 조합은 돈을 수억에서 수십억 원씩 쌓아두고 있지만, 농어촌이나 도시 자영업자들이 속한 조합에서는 늘 적자에 허덕여야 했다. 건강보험 혜택은 전국적으로 같게 적용했는데 가난한 조합 때문에 부자 조합도 혜택을 늘릴 수는 없었다. 돈을 그저 쌓아두고만 있었다. 통합 건강보험공단은 각 조합으로 분리돼 있던 재정을 하나로 모았다는 데 의미가 있다. 모든 국민이 하나의 커다란 보험기금에 보험료를 내고 혜택도 보는 보험의 기본 원리를 실현했다는 것이다.”

-건강보험 통합은 세계적인 건강보험 모델이 됐다는 평가도 있다고 들었다. 건강보험을 도입하려는 나라들은 독일이나 프랑스와 같은 건강보험 선배 나라들의 제도도 살펴볼 것 같은데?

“우리나라의 건강보험 통합 투쟁은 당시 건강보험도입을 추진하던 대만에 큰 영향을 줬다. 사실 대만이 그렇게 빨리 단일보험자 모형을 채택할 것이라고는 생각하지 못했다. 한국과 대만의 사례 뒤, 베트남, 필리핀, 인도네시아 등 새로이 건강보험을 도입하려는 나라들이 대다수 한국형 모형을 채택하고 있다. 이들이 우리나라에 많이 찾아오는 이유 가운데 하나는 건강보험 발전 속도가 워낙 빨라 도입 초기부터 지금까지의 모든 경험을 들을 수 있기 때문이기도 하다. 선진국에서는 초창기 경험을 다 잊어버렸다. 우리나라가 세계적으로 평가받는 건강보험체계와 풍부한 실천 경험을 가지고 개발도상국들을 지원하는 것은 복지제도의 역사에서 크게 평가받을 일이라고 할 수 있다.”

-2000년 건강보험이 통합됐지만, 건강보험 적용 혜택이 크게 확대되는 성과를 내지 못했다. 건강보험이 통합되면 적용 혜택이 크게 확대된다는 논리가 틀린 것은 아닌가?

“문제는 비급여였다. 건강보험 적용 혜택을 넓혀도 비급여가 늘어나는 속도를 따라잡을 수 없었다. 참여정부 시절, 제가 사회수석으로 있을 때 ‘암 진료비 보장성 확대’를 건강보험공단 쪽에서 청와대에 건의했는데, 일단 국민이 가장 걱정을 많이 하는 질병부터 보장성 확대를 해 보자는 생각으로 같이 추진했다. 이를 통해 건강보험 보장비율은 참여정부 끝 해에 65%로 최고치를 기록했는데, 이후 비급여가 대폭 늘어나면서 다시 60% 초반대로 주저앉고 말았다. 결국 비급여를 건강보험에 적용하는 속도가 비급여의 탄생보다 더 빨라야 하는 중요한 싸움이 벌어진 것이다.”

-박근혜 정부도 건강보험 보장성을 확대하는 정책을 추진했다. 이른바 ‘3대 비급여’(선택진료비, 상급병실료, 간병비)를 없애는 것이었는데 여전히 건강보험 보장성은 60%대 초반으로 멈춰 있다. 이런 상황에서 문재인 케어를 통해서는 획기적인 변화가 가능한가? 또 문재인 케어가 달성돼도 70% 보장성은 여전히 유럽 여러 나라에 견줘 낮은 것 같은데?

“모든 비급여를 건강보험에 적용하는 ‘전면 급여화’로 진행하는 것이 바로 ‘문재인 케어’의 핵심이다. 계획대로 추진되고 있다. 선택진료비는 폐지되고 엠아르아이(MRI)·초음파 등 값이 비싸고 규모가 큰 것들은 건강보험으로 대부분 들어왔다. 이전에는 비급여가 자꾸 만들어져도 이를 통제하는 장치가 없었다. 비급여는 선택진료비(특진비), 상급병실료(특실료) 등과 같은 제도적인 비급여가 있고, 시티(CT)·엠아르아이(MRI)·초음파 검사와 같은 의학적 비급여가 있다. 문재인 케어에서는 제도적 비급여는 물론 의학적 비급여도 필요하면 모두 건강보험을 적용한다는 원칙이다. 신의료기술의 개발로 새로 비급여가 만들어지더라도 단기간의 평가를 거쳐 건강보험 적용이 되는 장치가 마련돼 있기 때문에 비급여가 지금처럼 증가할 수 없다. 이런 장치가 안착하면 국민의 동의로 건강보험료 등 건강재정을 고려해 보장성이 75%, 80%로 올라가는 것은 기술적으로 어렵지 않다.”

-여러 언론이 다루기도 했지만, 문재인 케어의 부작용으로 대형병원 쏠림 현상이 나타나고 있다는 지적이 나온다. 사실 문재인 케어 정책을 설계할 때부터 이는 예정된 부작용 아닌가?

“최근 나온 언론보도에서 2018년 상급종합병원의 보험급여비가 2017년에 견줘 28%나 상승했다는 것은 사실이 아니다. 실제 환자들이 병원을 찾은 날(진료일)을 기준으로 비교하면 42개 상급종합병원의 보험급여비 상승 정도는 예년과 큰 차이가 없는 13%대에 그친다. 두 수치에 큰 차이가 벌어진 데에는 2017년 말 병원들이 청구한 건강보험 진료비 심사가 늦어진 데 그 원인이 있다. 즉 심사일이 늦어져 2017년말 병원을 찾은 환자가 2018년 초에 진료를 받은 것처럼 통계적 오류가 생겼다는 것이다.

다만 대형병원 환자 쏠림 현상은 앞으로 실제 더 심각해질 수 있기 때문에 대책이 필요하다. 이 문제는 건강보험 체계가 아닌 더 큰 의료제도의 틀에서 해결책을 찾아야 한다.”

-전국민 건강보험 적용 30년을 맞이해 건강보험공단이 국민을 상대로 한 여론조사에서도 가장 우려되는 것이 바로 재정 문제 아닌가? 당장 지난해 1778억원의 적자가 났는데?

“2017년 8월 문재인 대통령이 발표할 때 이미 문재인 케어에서는 쌓여 있는 20조원 가운데 10조원을 건강보험 보장성 확대에 쓰기로 한 것이다. 단순히 보면 해마다 2조원씩 적자를 기록해야 한다. 이는‘계획된 적자’이기에 이의 혜택은 고스란히 국민들에게 돌아간 것이다. 보험료 인상분은 5년 동안 평균 3.2%씩 올리는 것으로 계획돼 있다. 이와 더불어 재정 안정의 중요한 요소는 건강한 노인, 즉 병원을 덜 찾게 만드는 것이다. 고령화가 빨리 가느냐, 노인들을 더 빨리 건강하게 하느냐의 속도전이다. 건강한 노인이라는 목표가 먼저 실현되면 고령화도 문제 없다.”

-노인의 건강함 유지라는 다윗과 빠른 고령화 속도인 골리앗의 싸움이지 않나 싶다

“결국 다윗이 이기지 않았나? 평생건강관리로 건강을, 평생학습으로 능력을, 평생 고용으로 적절한 소득을 올릴 수 있도록 사회 체제가 변해야 한다.”

-공정한 건강보험료 부과가 필요하다는 지적은 지금도 많은 국민이 하고 있다. 이번 설문조사에서도 마찬가지로 지적됐는데, 2017년 초 국회를 통과한 부과체계 개편안은 잘 안착하고 있는가?

“건강보험료 부과체계 개편안은 시행된 지 일 년이 지났어도 심각한 문제가 생겼다는 언론의 보도가 없지 않았냐? 예전에는 지역 가입자의 경우 소득 파악이 제대로 되지 않아 집이나 자동차, 근로 능력에 따라 부과했고, 직장 가입자의 경우 임금 이외의 다른 금융소득이나 임대소득 등에 부과하지 않았기 때문에 공정성, 형평성 차원에서 문제가 있었다. 부과체계 개편은 이를 바로 잡고 있다. 또 재산이나 소득이 높지만 직장을 다니는 자녀에 얹혀 피부양자로 건강보험료를 내지 않는 문제도 해결하고 있다. 2차 개혁이 2022년으로 예정돼 있는데 이를 기다릴 필요 없이 소득이 있으면 건강보험료를 낸다는 방향으로 계속 개선해 나가야 한다. 건강보험료의 불공정 문제를 지금도 국민이 많이 지적하고 있는데 지난해 보험료 개혁이 아직 널리 체감되지 못한 탓으로 보인다. 더 노력해야 한다”

-최근 보건의료 시민단체들과 간담회를 통해 이야기를 들었을 텐데, 이들의 경우 이명박·박근혜 정부에 이어 문재인 정부 역시 여전히 의료민영화나 상업화 정책을 추진하고 있다고 비판하고 있다.

“건강보험의 원칙은 가장 좋은 치료제를 가능하면 가장 싸게 사는 것이다. 두 번째 목표는 더 질 좋은 치료제를 더 싸게 사는 것이다. 더 질 좋은 치료제를 만들려면 제약회사가 연구개발에 투자할 수 있어야 하고, 건강보험은 이를 지원해 줄 필요가 있다. 바이오산업 혁신도 마찬가지이다. 중요한 점 한 가지는 바이오제약 산업의 경우 다른 나라로 수출하지 않으면 타당성이 없다. 국내 소비만으로는 발전에 한계가 있다. 다른 나라들이 인정할 수 있도록 질적 수준이 높은 의약품을 생산하는 것이 중요하다. 정부는 보건의료 산업이 질 좋은 제품을 만들 수 있도록 지원과 검증의 양면전략을 강화해야 한다.”

-문재인 정부에서 보건복지 제도 가운데 또 하나 중점적으로 추진하고 있는 것이 커뮤니티 케어이다. 김 이사장도 이 정책의 주창자로 알고 있다. 건강보험 입장에서 보면 이 제도가 정착돼야 할 이유가 따로 있는가? (※ 커뮤니티 케어는 의료 요양 돌봄 서비스를 지역사회와 연계해 제공하는 통합 시스템으로 보건복지부는 이달부터 지방자치단체 8곳을 대상으로 선도사업을 시작했다.)

“동서양이 마찬가지로 원래 아픈 사람은 의사가 찾아가서 진료하는 것이었다. 즉 방문 의료서비스를 제공했다. 하지만 지금은 웬만하면 병원에 입원하게 된다. 이 때문에 병원비는 폭발적으로 증가하는 것이다. 환자들은 낯선 환경에 적응하기 힘들어 효과도 떨어진다. 요양 서비스의 경우는 효과가 오히려 떨어진다. 중증질환이 아닌 노인이 의료 및 복지 서비스를 지역사회에서 받으면서 독립적으로 생활할 수 있는 체계가 급선무다. 커뮤니티 케어 구성이 앞으로 고령사회 보건·건강·요양 등을 이끌어가는데 관건이자 큰 분기점이 될 것이다. 장애인, 정신질환자들도 이런 서비스를 받아야 한다. 커뮤니티 케어는 건강과 돌봄 중심으로 사회를 재편하는 것으로 이는 건강보험제도의 지속에도 크게 기여하게 될 것이다.”

―커뮤니티 케어에 대한 기대도 있지만 제대로 실현이 될까 우려도 크다.

“공단이 강원도 원주에 있다 보니 지역 사람들과 대화를 자주 한다. 강원도에 현대적 병원 10곳 만들어주면 효과가 있을까? 강원도의 해결책은 ‘개미군단’을 까는 거다. 방문간호사 등이 마을 구석구석 다니면서 사람들이 아픈지 어떤지 보고 거기에 맞는 서비스를 하는 것이다. 자연스레 의원이나 병원으로 환자가 연결될 것이고 병원이 제 기능을 하게 된다. 간호사는 스마트기기를 들고 다니면서 의사와 연결해 원격의료도 이뤄질 것이다. 커뮤니티 케어는 사회정책이면서 4차 산업혁명에 중요한 출발점이 될 수 있다. 고령화 시대, 건강보험에는 이런 접점이 많다. 공단은 커뮤니티 케어가 성공적으로 도입되고 정착될 수 있도록 중심적인 역할을 것이다.”

정리 김양중 의료전문기자, 김소연 한겨레경제사회연구원 수석연구원 himtrain@hani.co.kr