한겨레

실손의료보험의 보험료가 내년 7월 출시되는 상품부터 약 10% 낮아진다. 또한 자동차보험처럼 보험료 차등제를 도입해 비급여 의료 이용량이 많은 가입자에게는 보험료가 최대 300% 할증 부과된다.

금융위원회는 9일 이런 내용을 포함한 실손의료보험 상품구조 개편방안을 발표했다. 권대영 금융위 금융산업국장은 브리핑에서 “극히 일부의 과다한 의료서비스 이용으로 대다수 국민의 보험료 부담이 가중되고 보험사의 손해율(보험료수입 대비 지급보험금 비율)이 급격히 상승하는 등 많은 문제점이 지적되고 있다”고 개편 배경을 설명했다.

개편방안을 보면, 우선 주계약(급여)과 특약(비급여)을 모두 가입할 경우 보장범위와 보장한도는 기존 상품과 유사하다. 질병·상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장한도는 기존과 유사하게 1억원 수준으로 책정했다. 다만, 의료비 중 가입자 본인이 부담하는 자기부담금 수준과 통원 공제금액(통원 진료에서 보험금 청구가 되지 않고 본인이 부담해야 하는 진료비)은 종전보다 높아진다. 자기부담금은 현재 급여 10%·20%, 비급여 20%에서 급여 20%, 비급여 30%로 높아진다. 통원 공제금액은 현재 외래 1만~2만원, 처방 8천원에서 급여 1만원(상급·종합병원은 2만원), 비급여 3만원으로 높아진다.

새로 나오는 실손상품은 이렇게 자기부담금 수준과 통원 공제금액 인상의 효과로 보험료는 기존 상품보다 크게 낮아진다. 새로 나오는 실손보험은 2003년 제도 도입 이후 2009년 ‘표준화실손’, 2017년 ‘착한실손’에 이어 ‘4세대 실손’으로도 불리는데, 보험료는 착한실손과 비교해 약 10%, 표준화실손 대비로는 약 50% 인하될 것으로 예상된다.

또한 보험료 상승의 주원인인 비급여를 특약으로 분리하고, 비급여 부분에 대한 보험료 차등제를 2024년부터 도입한다. 현재의 포괄적 보장구조는 대부분의 비급여 항목이 급여 항목과 함께 기본형으로 보장됨에 따라 일부 오·남용 진료에 따른 보험료 인상 요인이 돼왔다.

차등제는 비급여 의료 이용량에 따라 5단계로 나눠 적용된다. 지급보험금이 없는 1등급은 5% 할인받고, 지급보험금이 100만원 미만인 2등급은 기존과 보험료가 동일하다. 지급보험금이 100만원~150만원인 3등급은 보험료가 100% 할증되고, 지급보험금이 150만원~300만원 미만인 4등급은 200% 할증, 지급보험금이 300만원 이상인 5등급은 300% 할증된다. 금융위는 “할증 등급(3~5등급)이 적용되는 가입자는 전체 가입자의 1.8%인 반면에 대다수의 가입자는 보험료 할인 혜택을 볼 수 있을 것”이라고 설명했다. 5% 할인되는 1등급 가입자 비중은 전체의 72.9%에 이른다.

다만, 금융위는 충분한 통계확보 등을 위해 할인·할증은 새 상품 출시 뒤 3년이 경과한 시점부터 적용할 예정이라고 밝혔다. 또한 의료 취약계층의 의료 접근성을 제한하지 않도록 하기 위해 지속적이고 충분한 치료가 필요한 ‘불가피한 의료 이용자’에 대해서는 적용 대상에서 제외한다. 불가피한 의료 이용자는 국민건강보험법상 산정특례 대상자(암환자, 심장질환, 희귀난치성질환자 등)와 노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 1~2등급 판정자(치매·뇌혈관성 질환 등)를 말한다.

아울러 실손보험의 재가입주기를 현재 15년에서 5년으로 단축한다. 재가입주기는 ‘보장내용 변경주기’를 의미하며, 동일 보험사의 실손보험에 재가입 시 보험사는 과거 사고이력 등을 이유로 재가입을 거절하지 못한다.

금융위는 기존 실손 가입자가 원하는 경우 새 상품으로 간편하게 전환할 수 있는 절차를 마련할 방침이다. 새로운 상품은 기존 상품에 견줘 보험료가 싸지만, 보장내용·자기부담금 등에 차이가 있는 만큼 본인의 건강상태, 의료이용 성향 등을 고려해 전환 여부를 판단할 필요가 있다. 계약 전환을 위해 별도 심사가 필요한 경우만 제한적으로 열거하고 그 외의 경우는 모두 무심사로 전환 가능한 방안을 검토할 예정이다.

박현 기자 hyun21@hani.co.kr