한겨레

다음달 1일부터 의료 이용량에 따라 보험료가 차등화되는 ‘제4세대 실손의료보험’ 상품이 나온다. 비급여 의료 이용으로 연간 보험금을 300만원 이상 받은 가입자는 그다음 해 보험료가 최대 4배까지 오르는 반면에, 비급여 보험금을 받지 않은 가입자는 5% 할인받는다.

금융위원회는 29일 이런 내용을 포함한 제4세대 실손보험의 세부 내용을 공개했다. 4세대 실손은 비급여에 대한 과잉 의료 이용이 억제되도록 현재의 포괄적 보장구조(급여+비급여)를 급여와 비급여로 분리하고, 비급여 의료 이용량과 연계해 보험료를 차등 적용하는 게 핵심이다.

직전 1년간 비급여 지급보험금에 따라 5등급으로 구분해 비급여의 보험료가 할인·할증된다. 비급여 보험금 지급액이 100만원 미만이면 그 다음해 비급여 보험료가 그대로 유지되지만, 지급액이 100만~150만원이면 보험료가 2배 오르고, 150만~300만원이면 3배, 300만원 이상이면 4배 오른다. 지급보험금이 없으면 5% 할인받는다. 금융위는 “충분한 통계 확보 등을 위해 할인·할증은 새로운 상품 출시 후 3년이 경과한 시점부터 적용될 예정”이라고 밝혔다.

다만, 지속적이고 충분한 치료가 필요한 의료취약계층은 보험료 차등 적용에서 제외된다. 암질환, 심장질환, 희귀난치성질환자 등 국민건강보험법상 산정특례 대상자와 치매·뇌혈관성 질환 등 노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 1~2등급 판정자가 여기에 해당한다.

보장 범위는 급여 항목의 경우 불임 관련 질환과 선천성 뇌질환 등에 대해서는 보장이 확대된다. 반면에, 보험금 누수가 큰 도수치료, 영양제 등 일부 비급여 항목에 대해서는 보장이 축소된다. 도수치료는 3세대 실손에서는 질병 치료 목적인 경우 연간 최대 50회 보장했으나, 4세대에서는 10회 단위로 증상 개선, 병변 호전 등을 확인해 연간 50회까지 보장한다.

의료 이용이 많으면 자기부담도 증가하도록 자기부담비율이 상향조정된다. 급여는 10%에서 20%로, 비급여는 20%에서 30%로 조정된다. 통원 진료에서 보험금 청구가 되지 않고 본인이 부담해야 하는 진료비(통원공제금액)는 현재 8천~2만원에서 1만~2만원(급여) 또는 3만원(비급여)로 높아진다. 의료환경 변화에 적절히 대응할 수 있도록 재가입주기는 현행 15년에서 5년으로 단축된다.

보험료 수준은 자기부담률 상향과 통원공제금액 인상 등의 효과로 3세대 실손보험의 보험료 대비 약 10% 인하된다. 기존 실손보험 가입자는 보장종목을 확대하는 등의 특정한 경우를 제외하고는 별도 심사없이 4세대 실손으로 전환할 수 있다.

금융위는 “7월부터 15개 보험사에서 4세대 실손을 판매할 예정으로 소비자는 해당 보험사 방문 또는 콜센터 전화, 보험다모아, 보험설계사 등을 통해 보험에 가입할 수 있다”고 설명했다.

박현 기자 hyun21@hani.co.kr