한겨레

박아무개씨는 지난해 10월 망막장애로 한쪽 눈이 실명돼 치료 후 보험금을 청구했다. 하지만 보험사는 ‘본인부담상한제’에 따라 건강보험공단에서 환급받을 수 있는 치료비는 보험금 지급 대상이 아니라며 지급을 거절했다. 박씨는 “표준약관 제정 이전에 가입한 실손보험은 약관에 ‘본인부담상한제’를 이유로 보험금 지급을 거절한 근거가 없는데도 보험사가 억지주장을 한다”고 호소했다.

한국소비자원은 12일 “최근 보험사가 백내장 수술이나 도수치료 등 특정 비급여 치료에 대한 보험금 지급 심사를 강화하고, 본인부담상한제를 무리하게 적용해 보험금 지급을 거절하는 사례가 늘고 있다”며 소비자들의 주의를 촉구했다.

소비자원 집계를 보면, 최근 4년(2018~2021) 동안 접수된 실손보험 관련 피해구제 신청은 총 242건에 달했다. 이 가운데 실손보험금 미지급과 관련한 피해구제 신청은 전체의 85.1%인 206건이나 됐으며, 2018년 16건이던 신청 건수가 2019년 36건, 2020년 74건, 2021년 80건으로 매년 늘어 4년 사이 400%가 증가한 것으로 나타났다.

특히 본인부담상한제 관련 피해구제 신청이 급증했다. 본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 가계부담을 덜어주기 위해 비급여·선택진료비 등을 제외한 본인부담금 총액이 소득수준에 따른 본인부담상한액(2022년 기준 81~580만원)을 넘는 경우, 초과액을 국민건강보험공단에서 부담하는 제도다.

소비자원에 2018~2021년 접수된 본인부담상한제 관련 피해구제 신청은 모두 43건이었는데, 2021년에 25건이 접수돼 과거 3년간 접수 건(18건)보다 많았다. 특히 2009년 실손보험 표준약관 제정 이전 계약은 약관상 ‘보상하지 않는 사항’에 본인부담상한제 관련 내용이 없음에도, 보험사가 이를 소급 적용해 보험금 지급을 제한한 경우가 76.7%(33건)에 달했다.

소비자원 금융보험팀 관계자는 “지난 2월 소비자원 소비자분쟁조정위원회는 약관에 명시적 규정이 없는 경우, 본인부담상한제와 무관하게 보험금을 전액 지급하라고 결정한 바 있다”며 “국민이 준조세로 납부한 건강보험재정으로 사기업인 보험사를 지원하는 것은 중증·만성질환으로 인한 가계부담 경감을 위한 도입 취지에 반한다”고 말했다. 소비자원은 이번 분석 결과를 바탕으로 실손보험 본인부담상한제 적용에 대한 보험금 심사기준 개선 등 소비자 피해 예방 방안 마련을 보험사에 권고할 계획이다.

유선희 기자 duck@hani.co.kr